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Automédication: des économies pour la sécu, un risque pour les patients

02 fév

Source : Libération

Automédication: des économies pour la sécu, un risque pour les patients

ScreenShot003 L’affaire Servier continue de faire des remous. Il faut dire que le Mediator interroge notre système de santé sur de nombreux points: poids du lobby médical, rôle des autorités de santé, efficacité du système de pharmacovigilance, information et rôle des médecins (le Mediator a été prescrit comme coupe-faim alors que son indication concernait le diabète). Face à cette dramatique mise en cause (notamment dans le sens où elle fragilise fortement la confiance des Français dans le médicament, pourtant indispensable), le pouvoir, sous la férule de Xavier Bertrand, a organisé la contre-attaque: feu à volonté sur le labo Servier. Ainsi, Bernard Debré, professeur de médecine et député UMP, n’hésite pas à traiter Jacques Servier de criminel et à prononcer tout haut le mot de corruption. Il faut dire que la victime est facile: le labo a des pratiques "douteuses" en matière de RH, un fonctionnement très opaque et son PDG une communication d’un autre âge. Autre partie du "contingency plan" de X.Bertrand: le politique n’y est pour rien, ce sont les autorités de santé qui ont dysfonctionné (ce qui est sans doute vrai …). Alors l’AFSSAPS est priée de réformer à tout va: elle publie par exemple ce lundi une liste de 77 médicaments sous surveillance. Louable effort de transparence qui, cependant, laisse un peu perplexe. Si votre médecin vous prescrit une de ces 77 molécules, il y a des chances que vous le rappeliez pour en changer, non? Les lister, c’est déjà un peu les tuer… Le mot d’ordre est donc «Sécurité, sécurité, sécurité». Sauf que les comptes de la sécu sont dans le rouge et que celle-ci essaie d’économiser de l’argent… et pas toujours dans la sens de la sécurité du patient.

Bye bye Di-antalvic

Prenons le cas du Diantalvic, spécialité bien connue de nombreux français pour ses effets antalgiques (un anti-douleur quoi). Il combine du paracétamol et une molécule au nom imprononçable:  le dextropropoxyphène (DXP). En 2005, c’était le 9ème médicament le plus vendu en France en quantité (pas en valeur car c’est un médicament déjà ancien qui connait des génériques et dont le prix est donc assez bas). En 2007, le médicament avait déjà reculé mais restait au 29ème rang des médicaments les plus vendus en quantité et au 28ème rang des plus remboursés par la sécu (plus de 7 millions de boites annuelles).

En 2004, le médicament est retiré de la vente en Angleterre et en Suède. Il ferait de 300 à 400 morts par an dans chacun de ces pays. En France, des études sont menées: le nombre de morts serait de 65 puis finalement, selon une autre étude, de 7 par an (sur la période 1995 – 2003). Des morts donc… mais 7 sur 8 millions de personnes traitées, c’est affreux à dire mais on est dans le «statistiquement acceptable». D’autant plus que les morts anglais et suédois ne sont pas forcément dus au médicament lui-même. En effet, la grande majorité des morts seraient dues à des surdosages accidentels («J’ai vraiment mal, tant pis, je quadruple la dose» ou «Oups j’ai dérapé, j’en ai mis trois fois la dose, pas grave») ou volontaires (des suicides). Vous allez me dire: pourquoi les Suédois ou les Anglais se suicideraient-ils beaucoup plus avec le DXP que les français? La façon de se suicider varie fortement d’un pays à l’autre d’une part: ainsi, les pays nordiques et l’Angleterre semblent privilégier l’overdose médicamenteuse quand les habitants des pays de l’Est ont un petit faible pour la pendaison par exemple. Autre explication: le conditionnement. En Angleterre/Suède, le produit était vendu en flacon, propice au surdosage accidentel contrairement à la France où il est difficile de se fourrer dix grosses gélules dans le gosier sans le faire exprès.

Bref, les Anglais et les Suédois se suicident avec un médicament mais la France, elle, ne voit pas de raison de le retirer de la vente. Le médicament n’est pas anodin, aucun ne l’est, il y a des dangers chez les personnes âgées, rien de dramatique mais l’AFSSAPS a confirmé le retrait du Di-Antalvic au 1er mars 2011. Et l’agence indique clairement qu’elle le fait à contre-cœur: «Pour toutes ces raisons, l’Afssaps considérait qu’il aurait été pertinent de maintenir l’(…)AMM de ce médicament (…). Néanmoins, la position retenue en définitive à l’échelon européen ayant été différente, il convient maintenant de l’appliquer». Bon, sacrifions cela sur l’autel de la nécessaire harmonisation européenne. Le cavalier seul de la France dans l’affaire Mediator a suffisamment été critiqué! Et puis, ne consommons-nous pas 95% du DXP pris en Europe ?

Oui mais voilà, on prend quoi à la place? Et c’est là que ça devient intéressant (et économique). Car le Di-Antalvic joue un vrai rôle dans le traitement de la douleur. C’est un antalgique dit de "palier II". C’est plus fort que l’aspirine ou le paracétamol mais pas en haut de l’échelle. En gros, il y a trois médicaments à ce palier: le DXP (Di-Antalvic), le Tramadol (Ixprim) et la codéine. Selon l’AFSSAPS, en cas d’overdose, le pire c’est le Tramadol (qui va rester sur le marché), ensuite le DXP (qui va être retiré) puis la codéine. Par contre, la codéine, qui est un dérivé des opiacés (opium, morphine, …) entraine des risques forts de dépendance si on en prend longtemps. Le DXP a aussi ce problème, le Tramadol beaucoup moins. Bref, trois médicaments pour une indication similaire, des bénéfices et des risques pour chacun.

Sur les trois, un va disparaitre dans un mois. Les deux autres vont-ils être particulièrement surveillés? En fait non. Le Tramadol est uniquement sous prescription médicale. Mais la codéine est… en vente libre. Enfin, en vente libre, évidemment pas (… encore, le lobby des pharmaciens veille) en supermarché. Mais en officine sans prescription. Il fut un temps où les pharmaciens étaient harcelés ou braqués par des junkies qui voulaient du Neo-Codion (anti-tussif qui comprend 15 mg de codéine par comprimé) pour calmer le manque. Désormais, on peut tranquillement acheter du Codoliprane ou de la Prontalgine (20 mg par comprimé) sans aucun justificatif. Seul par exemple le Dafalgan codéiné reste sous prescription. Différent du Codoliprane? Oui et non. C’est la même chose sauf qu’il y a 30 mg de codéine. En clair, 3 Codoliprane en vente libre = 2 Dafalgan codéinés vendus sous l’onction du médecin.

Automédication mon amour

Bref, nous avons là un médicament puissant, potentiellement addictif, ayant des effets secondaires non négligeables, pouvant être détourné pour se défoncer, associé à du paracetamol dont l’abus vous bouffe le foie, et dont l’overdose est, disons, problématique, le tout en vente libre, près de chez vous. Et on nous parle de sécurité avant tout… Etrange, non ? Alors, il doit bien y avoir une raison cachée… je vous la donne: le trou de la sécu. La codéine n’est que le nième avatar de la même méthode qui est utilisée depuis quelques années en France.

  1. Un médicament est vendu par le parcours normal d’un produit de santé: délivrance via prescription d’un médecin puis achat en officine
  2. Il coute cher à la sécu… pas forcément seulement par le médicament lui-même mais via le passage chez le médecin (la sécu remboursera 70% des 23€ de médecin pour que vous puissiez avoir une boite de Dafalgan codéiné à 2.54€ – remboursé à 65% – pour votre dos douloureux)
  3. La sécu autorise alors une version "OTC" (over-the-counter), c’est-à-dire vendable sans prescription médicale du médicament. Quelle différence avec le "vrai" médicament? Aucune sur le produit même: juste un dosage plus faible (20 mg par comprimé au lieu de 30) ou un conditionnement plus petit (7 comprimés au lieu de 15 par ex). Pourquoi? Les autorités de santé répondront que, le traitement "normal" étant de 7 comprimés, le fait de limiter la boite à 7 unités protège votre petite santé. Voui mais docteur, si j’en achète deux boites? Là, le pharmacien doit m’interroger et m’empêcher de le faire si je n’en ai pas besoin. En théorie, vraiment en théorie… Et si je traverse le trottoir pour aller à l’autre pharmacie acheter une autre boite? 
  4. Les médicaments remboursés ont un prix fixe. Je peux aller à n’importe quelle pharmacie, ce sera toujours le même. Par contre, les équivalents OTC ont, eux, un prix libre! Qui peut varier énormément d’une pharmacie à l’autre car le tenancier de l’officine va pouvoir marger dessus. C’est dire s’il va avoir envie de vous dissuader d’acheter deux 2 boites (cf 3.)… Par exemple, le lopéramide, bien connu sous le nom "Imodium" et grand ami des voyageurs en pays exotique, coute 3€ les 20 en version "prescription". En version OTC, la boite tourne autour des mêmes prix … pour 7 comprimés.

Et les exemples fleurissent depuis quelques années: Imodium/Lopéramide (diarrhée) donc, Zyrtec/Cetirizine (rhume des foins), Vogalene (anti-émétique), codéine nous l’avons dit ou, plus récemment, le Mopral Pro, dérivé du Mopral qui était il y a quelques années un anti-ulcéreux sur ordonnance seulement et aussi le médicament qui coutait le plus cher à la sécu en France. C’est simple: il n’y a qu’à regarder par dessus l’épaule de votre pharmacien et de regarder les produits en tête de gondole.

C’est donc une tendance lourde de la sécu: inciter les français à aller vers l’automédication, ce qui permet de réduire d’autant les dépenses de la sécu (qui économise le passage chez le toubib plus le remboursement des médicaments). Ce faisant, on fait sauter le premier rempart de sécurité sanitaire qu’est le médecin. Ensuite, on offre l’occasion aux pharmaciens d’augmenter leurs marges sur toute une gamme de médicament très courants, ce qui les rend assez peu regardants (s’ils l’étaient avant) sur les achats effectués. On fait donc sauter le deuxième verrou de sécurité.

Est-ce un scandale? Je ne suis pas spécialiste de santé publique. Je pense que ce recours fort à l’automédication peut effectivement être un facteur de baisse des couts s’il s’accompagne d’une vraie information (des pharmaciens notamment) et s’il est ciblé. Pour le lopéramide (Imodium), les faibles risques peuvent le justifier aisément. En ce qui concerne la codéine, je pense par contre qu’on a franchi la ligne rouge. En tout cas, le disque qui tourne en boucle depuis le début de l’affaire Servier et qui se nomme "La sécurité, rien que la sécurité" est une sacrée hypocrisie au regard de la Realpolitik que mène la Sécu.

«If your thing is gone and you wanna ride on; codeine.
Don’t forget this fact, you can’t get it back; codeine.
She don’t lie, she don’t lie, she don’t lie; codeine.«

Eric Clapton, chantant pour la sécu

Liens :

- Liste des médicaments sous surveillance

- Bernard Debré veut "clarifier la filière"

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Publié par le 2 février 2011 dans Santé, Sécurité

 

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